关键词：小脑发育不良性神经节细胞瘤；Lhermitt-Duclos氏病；Cowden氏综合征
小脑发育不良性神经节细胞瘤是少见的病变，迄今为止文献中共有117例报告。本文报告1例经磁共振成像(MRI)术前诊断、手术及病理证实的小脑发育不良性神经节细胞瘤，结合有关文献对其临床特点、神经影像学所见、诊断及治疗进行讨论。
1 病例报告
女性，22岁，因间断头痛头晕，伴有双侧耳鸣，右耳听力渐进性下降半年，加重半个月入院。查体：头围55cm，双侧眼底视乳头水肿，左面部V2～3支分布区痛觉减退，面纹对称，右耳全聋，双侧共济运动差。计算机体层摄影(CT)示双侧小脑半球、右桥小脑角区低密度病变，第四脑室变形移位，双侧脑室及第三脑室扩大，无钙化，无强化；MRI示病变具有沿小脑脑叶走行的分层结构，呈现以长T1长T2信号为主，其间交错有等T1等T2信号的表现，注药后无明显强化(见图1，2)。术前诊断为双侧小脑半球及右桥小脑角小脑发育不良性神经节细胞瘤。先行左侧脑室-腹腔分流术，1周后行后正中右拐开颅肿瘤切除术，术中见双侧小脑半球表面正常，皮层下1cm见灰白色的肿瘤组织，质地稍韧，有边界，血运不丰富。近全切除肿瘤。术后病理证实为神经节细胞瘤(见图3)。术后进行放疗。随访6个月，病人右耳听力部分恢复，头痛和面部麻木均缓解，共济运动好转，可自行行走，并恢复劳动能力。
图1 (a)术前MRI T1加权像轴位(b)示病变位于双侧小脑半球，具有沿小脑脑叶走行的分层结构，呈现长T1长T2信号为主，其间交错有等T1等T2信号，注药后无明显强化
图2 术后MRI示幕上脑积水缓解，第四脑室形态正常，脑干受压缓解
2 讨 论
小脑发育不良性神经节细胞瘤最早是由Lhermitte 和Duclos 在1920年报告⑴ ，国外文献常将它称为Lhermitte -Duclos氏病，也曾有人称之为小脑良性肥大(benign hypertrophy of cerebellum)⑵ 、小脑皮层弥漫性神经节神经瘤(diffuseganglioneuroma of the cerebellar cortex)⑶ 、浦肯野氏瘤(Purkinjeoma)⑷ 、小脑错构瘤(hamartomaof the cerebellum) ⑸ 、错构母细胞瘤(hamartoblastoma)⑸ 、有髓神经细胞瘤(neurocytoma myelinicum)⑹、弥漫性有髓神经节细胞瘤(gangliocytoma myelinicium diffusum) ⑺ 。该病很少见，截止目前为止仅有117例报道。伴随MRI被广泛应用于临床，该病在术前基本可确定诊断。
该病发病年龄从新生儿到74岁不等，但以中青年多见，平均年龄34岁⑻ 。病程进展较慢，早期多无症状，首发症状以颅内压增高为主，常表现为头痛头晕，其次为颅神经麻痹，小脑症状一般相对出现较晚。具体情况见表1。
表 1 小脑发育不良性神经节细胞瘤的临床症状
| 常见症状 | 不常见症状 |
| 头痛 | 肢体麻木/感觉异常 |
| 共济失调 | 颈部疼痛 |
| 颅神经麻痹 | 耳鸣 |
| 视力障碍 | 眩晕 |
| 复视 | 偏瘫 |
| 恶心呕吐 | 智力障碍(9) |
| 癫痫(10) | |
| 体位性低血压(11) |
图3 显微镜下可见小脑颗粒细胞层充满异常肥大的神经节细胞，浦肯野细胞减少
病理学表现：大体上可见受累的小脑脑叶增大，这是由于颗粒细胞层增宽，分子层过度髓鞘化所致。显微镜下可见小脑颗粒细胞层充满异常肥大的神经节细胞，而浦肯野细胞减少或消失。分子层增宽，含有多个有髓纤维，肥大的神经节细胞的轴突在此过度髓鞘化，并平行于软脑膜下腔走行，脑白质萎缩。电镜下观察证实这些肥大的神经节细胞起源于颗粒细胞层浅层的颗粒细胞(12,13) 。影像学表现：小脑发育不良性神经节细胞瘤的影像学改变比较特异。CT及MRI均显示受累的小脑皮层增厚，呈异常的分层结构。其中MRI更能清晰地显示病变，T1加权像为沿小脑沟回走行、低信号和等信号相互交替的分层结构，T2加权像为高信号和等信号交替，注药后多无加强⒁，CT上相应表现为低密度与等密度相交替。常有钙化，可累及一侧或双侧小脑半球，而且易偏一侧，有轻度的占位效应，可造成四脑室移位和梗阻性脑积水。血管造影显示为无血管病变。KulkantrakornK等将手术切除的小脑病变组织分别进行影像学及病理学研究，结果表明CT上的低密度及MRIT1/T2加权像的低信号高信号区相当于病变小脑脑叶的中心部，包含有白质、异常的颗粒细胞层和内分子层，而CTMRI上的等密度等信号区相当于脑叶的表层，包含有外分子层和软脑膜层⒂ 。该病为良性病变，病因尚不完全清楚。由于它常合并有一些先天性畸形，如巨颅症、巨脑症、灰质异位、小脑回、多指(趾)畸形、脊膜膨出、血管外膜瘤、巨人症、舌肥大及骨性狮面等⒃ 。而且镜下表现为小脑内颗粒细胞层肥大，Roessmann和Wongmonkolrit报道这些异常的大细胞来源于颗粒细胞的早期成熟⒄ ，因此有些学者认为该病为先天性发育不良。近几年更多的学者认为该病为一种错构瘤，这是由于对其进行免疫组化研究显示它含有异源细胞成分⒅ ，常有肿瘤性的钙化，而且病变切除后有再生长的趋向。此外，该病常合并Cowden氏综合征。Cowden氏综合征为一种常染色体显性遗传病，又称为多发性错构瘤综合征，表现为周身皮肤粘膜丘疹、甲状腺及乳腺肿瘤、肠息肉等。Koch等认为小脑发育不良性神经节细胞瘤有可能是Cowden氏综合征在中枢神经系统中的一个症候⒆ 。该病多数不遗传，但当合并Cowden氏综合征时则有遗传倾向。该病由于发病率极低，许多医生对该病缺乏足够的认识，但其诊断并不难。MRI是首选检查。病人有颅内压增高的症状及共济失调，结合特异的MRI表现，即可诊断该病。此外，由于该病常与Cowden氏综合征共存，因此对于疑为Cowden氏综合征的病人应常规进行头颅的MRI检查以除外合并小脑神经节细胞瘤，而对于明确诊断为小脑发育不良性神经节细胞瘤的病人当合并有皮肤粘膜的斑丘疹时，应进一步检查甲状腺和乳腺等脏器除外合并其他肿瘤。该病的治疗以手术治疗为主，单纯脑室分流术只能暂时缓解症状，需进一步手术切除病变。由于有切除后复发的报道(20，21) ，因此对于病变范围较局限者应争取全切，若由于病变范围广，无法全切者应定期复查头颅MRI。对该病不主张单纯放疗，对不能全切病例术后放疗是否有意义尚不肯定。该病预后一般良好，但需长期随访。
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收稿1999-12-17 , http://www.100md.com